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新生兒生理性黃疸

張貼日期
2010-09-13
張貼單位
小兒科
內  容

生理性黃疸 整理: 陳盈如 護理師

新生兒90﹪有生理性黃疸(Physiologic Jaundice),出生後二、三天皮膚開始變黃,第四、五天最為明顯,然後會慢慢減退,到1~2星期後消失。足月兒膽紅素不得超過12mg/dl,早產兒不得超過15mg/dl。造成新生兒生理性黃疸的原因:
(1)新生兒紅血球數目較多且壽命較成人短(新生兒紅血球壽命只 有90天)。
(2)白蛋白結合作用減少。
(3)肝臟中的尿苷酸轉化酶量不足或未活化。
(4)腸內細菌少。
(5)消化道的腸柑循環增加。
(6)門靜脈血液供應不良,降低肝臟的功\能。

治療處置:
膽紅素對身體所有的組織都具有毒性,尤其對中樞神經系統的傷害臨床上更顯重要。從很早以前,病理學家就發現膽紅素的神經毒性病將其命名為核黃疸。這是因為他們發現這類病人的基底核、海馬回及一些特定的腦幹神經核的外觀看起來呈現黃色的染色,而且還合併了組織學上神經的退化與壞死的現象。這些病人在發病早期會出現嗜睡、吸吮力減弱,高音調的哭聲和肌肉張力過低下等現象。到了晚期,則出現燥動不安、肌肉張力過高、角弓反張、痙攣等症狀,嚴重的甚至會死亡。在存活下來的病人當中,有些只有一些輕微的後遺症如輕度認知障礙,過動或學習障礙等,但嚴重的則可能會有腦性麻痺,聽力喪失及智障等後遺症。治療新生兒黃疸的助要目標是預防膽紅素腦病變,並且如同任何血型不合(blood group incompatibility)的情況一樣,要逆轉溶血過程。主要的治療為使用照光治療。換血治療(exchange transfusion)通常用於降低危險的高膽紅素值,膽紅素值過高常伴隨溶血性疾病的發生。
(一)照光治療(phototherapy):
是使用螢光燈照射嬰兒暴露出的皮膚,利用光線同質異構化(photoisomerization)的方式改變膽紅素的結構,使它成為可溶的型態「光膽素(lumirubin)」,使膽紅素更容易排泄。要使照光治療更有效果,嬰兒的皮膚必須完全暴露在適量的光源之下。另一種有別於傳統照光治療的選擇是光纖毯(fiberoptic blanket)或鑲板(panel),它是一種發光的照明器,將一束塑膠纖維固定在□板上,以發出能量,並且用一柔軟、拋棄式、可透光的覆蓋\物來保護嬰兒。這種毯子會傳送一致且持續的治療性光線,以達到與傳統照光治療相同的光線異構化。光纖毯特別適合居家照光治療(home phototherapy)。這種攜帶型的毯子可以允許\更多母嬰互動,同時嬰兒由於被覆蓋\著,因而可以得到更好的體溫控制,也可以省卻眼罩的使用(如果眼睛未暴露在光源之下),以及將光源置於正確的距離。
(二)換血治療:
是最快速也是最有效降低血中膽紅素的方法。一般我們使用的換血量是使用兩倍血量換血法。一般而言,在經過兩倍血量換血法治療的新生兒,其血中膽紅素的值會降到原先的一半左右,但在換血4小時之後,身體組織內的膽紅素會和血中的膽紅素達到平衡,這時膽紅素的值會是換血前的65﹪左右。 換血治療雖是一種最快速的而有效的方法,但是因為大量的換血也容易引起一些併發症,包括:靜脈炎、血栓症、血小板缺乏、低體溫、低血糖、高血鉀、低血鈣、代謝性酸血症、敗血症等。因此換血的時機及其適應症必須審慎考慮。

護理措施:
(1)觀察黃疸之變化
護理人員應注意新生兒黃疸之程度,紀錄及報告黃疸開始的時間,尤其是出生後24小時內,如果有黃疸出現,仔細地觀察顏色深度的增加及黃疸的範圍,同時注意新生兒出生日數和黃疸的關係。此外須注意新生兒是否出現核黃疸的神經症狀。
(2)供給適當之水份
了解餵食情形及攝入液體的量,若新生兒吃得較慢,則少量多餐\地餵食。攝入一體的量可決定水化合(Hydration)的量,及決定膽紅素的排泄量。早期餵食對高膽紅素血症是一很好的處方。若新生兒接受靜脈給液,應維持正確滴數,每小時液體攝入量應有正確紀錄。
(3)照光的護理
*照光前的準備
1. 光線治療器使用前須注意嚴密檢查燈管之亮度,燈管是否損壞及發光率是否達到標準。
2. 新生兒應以不透光眼罩保護眼睛,以避免光線之紫外線輻射造成視網膜受損。覆蓋\眼睛時勿加壓力,以防角膜潰瘍。
3. 新生兒不穿衣服,使皮膚整個表面暴露於光線中。僅留尿布或不透光紙保護生殖器,尤其男孩應防止陰莖勃起而疼痛。
4 將新生兒及其小床或保溫箱置於光線治療器架下(燈與床墊應距離45公分),打開燈源開關。
*一般護理
1. 檢查眼罩是否有鬆脫,勿固定過緊或加壓。眼罩應於每日沐浴時取下並清潔雙眼,注意觀察是否有分泌物或結膜炎;且可配合餵奶時間移去眼罩,讓新生兒與照顧者有眼對眼的接觸。
2. 維持體溫的恆定。每4小時測量體溫一次。低體重兒(<2500公克)應置於保溫箱內照光(保溫箱溫度比不照光時調低一度)以防體溫過低。
3. 安排新生兒全身性的翻身,以使全身皮膚能均勻照射,一般每2小時翻身一次。
4. 適當補充水份及熱量。因為照光增加無感性水份喪失及新生兒解綠色稀便,故需增加20﹪或15~25ml/kg/day之水份攝取量,在二餐\之間予補充開水。
5. 接受光線療法的新生兒,因為乳糖酶被破壞,會解帶綠色的稀便,次數與量均增加,須注意臀部之清潔護理。
6. 每日注意皮膚變化,有時會有皮疹發生。皮膚乾燥時,須用新生兒潤膚乳液擦拭。罹患肝炎或阻塞性黃疸的新生兒,不適於接受光線療法,因會使新生兒的皮膚變成古銅色(Bronze Baby Syndrome)。
7. 至少每天測新生兒膽紅素值一次。膽紅素高者要注意其上升情況,必要時需換血。
8. 在燈架下測定膽紅素值採血時,應關上燈源,以免影響血清膽紅素濃度。
9. 以黃疸光線測定器每個月測量燈管亮度是否達到治療效果。燈管以白色、藍色混合為佳。(全部藍色燈管在燈光下嬰兒膚色看起來會像發紺)。
10.光線療法終止後次日宜再測總膽紅素值,如有再上升情形,則應追蹤。總膽紅素須降至12mg/dl以下(早產兒為10mg/dl以下)方不需再照光。
11.正確紀錄光線療法開始與停止的時間。
12.觀察合併症的發生。例如體溫不穩定,體液平衡失調、視網膜損傷、腹瀉、古銅色皮膚。
(4)換血的護理
*換血前準備
1. 先做血液培養。
2. 檢查血清膽紅素值(Standard Bilirubin)、全血球計數(CBC)、古柏試驗(Coomb’s Test)、肝功\能試驗(LFT)、全血清蛋白(Total Serum Protein)、葡萄糖六磷酸去氫酶(G-6-PD)、血液交叉試驗(Cross Matching Test)等項目。
3. 予靜脈輸液。
4. 換血前1~2小時打入25﹪Albumin(1gm/kg)以助血管外的膽紅素進入血內與白蛋白結合,提高換血的效果。
5. 向家屬解釋換血的過程、填寫志願書。
6. 於換血前4小時開始禁食,使胃排空(如果已餵食,應插鼻胃管將其抽出,以防嘔吐,造成吸入性肺炎)。
*換血後護理
1. 換血後每1小時觀察生命徵象連續4次,在1天內每4小時觀察一次生命徵象。若無特殊情況可與一般病患同樣之方式觀察生命徵象
2. 每小時測血糖值,注意有無低血糖之發生,直至穩定。
3. 禁食至確定不需要再換血時,但需維持靜脈滴注通暢,至進食情況好(通常在換完血後4小時開始餵食)始可拔除。
4. 觀察傷口有無滲血,並避免臍導管滑落。
5. 繼續照光治療。
6. 換血後6小時檢查血中膽紅素濃度,每8小時檢查一次直到穩定下降後,每24小時檢查一次直到安全範圍。
7. 觀察有無下列合併症發生:
(a)血管方面:血栓、氣栓。
(b)心臟方面:心律不整、心跳停止、心臟血容量過多。
(c)電解質方面:高鈉、高鉀、低鈣、低鎂、酸血症、換血後鹼血症。
(d)感染方面:菌血症、血清性肝炎。
(e)其他:壞死性腸炎、低血糖症、溶血反應、凝血酶原過低或出

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