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標  題

腳腫也可能會要人命,漫談深部靜脈血栓

張貼日期
2019-07-16
張貼單位
一般外科
內  容

成人深部靜脈血栓的臨床表現和診斷(Clinical presentation and diagnosis of the adult with suspected deep vein thrombosis of the lower extremity)
一般外科 李忠懷醫師
彰化一位76歲阿伯最近因左側大腿小腿及腳部紅腫2週(圖1),剛開始診斷為蜂窩性組織炎,但抗生素治療並未改善,至本院一般外科門診就醫,經病史,理學檢查,及初步超音波檢查強烈懷疑為下肢深部靜脈血栓,超音波可見大腿深部靜脈擴張,不太能壓扁,也沒有流動性,如同一攤死水(圖2,3)。 經心臟科醫師安排靜脈脈動容積記錄PVR(Pulse Volume Record),強烈懷疑為下肢深部靜脈血栓, 經過藥物治療後已改善。
下肢深部靜脈血栓(deep venous thrombosis)和肺栓塞(pulmonary embolism)是靜脈血栓栓塞(venous thromboembolism)的兩種表現。
下肢深部靜脈血栓未治療最怕引起致命的肺栓塞,但給予抗凝血劑治療後又怕引起危及生命的出血,所以準確診斷下肢深部靜脈血栓是必要的。
臨床表現:下肢深部靜脈血栓的症狀通常是非特異性的,許多患者根本無症狀。
病史:患者腿部有紅腫熱痛,就要考慮,因此常和蜂窩組織炎搞混。
症狀通常是單側的,但可以是雙側的。
當血栓侷限在小腿,則症狀僅限於小腿,而血栓侷限在大腿,則症狀可能僅限於小腿,但也可能整條腿都有症狀。
危險因素包括:
●長期臥床不動
●最近有接受手術或創傷
●肥胖
●有靜脈血栓栓塞病史,家族史
●惡性腫瘤
●使用口服避孕藥或賀爾蒙補充
●懷孕或產後時期
●中風半側偏癱不良於行
●年齡> 65歲
●心臟衰竭
●克隆氏症,潰瘍性結腸炎

另一種較特別的是:正常人右髂總動脈會跨過左髂總靜脈,有些人的右髂總動脈不但跨過又加上壓迫左髂總靜脈,造成左髂總靜脈回流不順,形成血栓( May-Thurner症候群)。
理學檢查:腹部,骨盆和腿部要詳細檢查,以下常見徵象。
●表淺靜脈擴張
●單側大腿或小腿紅腫熱痛,直徑變大, 其中小腿直徑變大最具預測性。
●Homans徵象(腳盤被動背屈引起小腿疼痛)其實不太可靠。
檢查檢驗方面,國外有很多預方式,算出到底是低度危險,還是中度或高度危險, 其中有一項要測D-dimer, 其實在國內有懷疑就去做靜脈脈動容積記錄,加上超音波檢查其診斷率很高,靜脈攝影則是進一步的確診。
D-dimer在幾乎所有急性下肢深部靜脈血栓患者中會升高,然而它非特異性,因為在許多其他病症中也會升高(例如:惡性腫瘤、敗血症、近期手術或創傷、懷孕、腎衰竭)。
當整條腿超音波檢查為陰性時,除非懷疑髂靜脈血栓形成,否則無需進一步調查。
困難診斷可能原因:
1. 由於病態肥胖、水腫、近期手術或創傷、皮膚損傷、攣縮或腿部舊疤痕,可能難以觀察深部靜脈。
2. 若深部靜脈很小,如:長度小於5mm,或直徑小於2mm,有時很難判定。
3. 對於以前有下肢深部靜脈血栓患者,當血栓存在時,通常很難評估是否為新的血栓(急性的)或舊的(殘餘血栓形成可以無限期持續)。
鑑別診斷值得一提的是蜂窩性組織炎,蜂窩性組織炎是腿部的常見病症,特別是因靜脈曲張或淋巴水腫而導致慢性腿部腫脹的患者。
一些患有靜脈曲張的患者其蜂窩性組織炎已慢性化,時好時壞,但沒有全身症狀,也不會發燒,下肢深部靜脈血栓有時會發燒,所以可能會診斷錯誤。
總而言之,下肢深部靜脈血栓如同不定時炸彈一樣,血栓在腿部不至於有生命危險,但血栓可能順著靜脈血流流回下腔靜脈,接著回到右心房、右心室、肺動脈、塞住肺部血管,會致命,因此腳腫不能輕忽,務必就醫檢查。

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